退伍军人健康管理局(VHA)是美国退伍军人事务部(VA)的一部分，它是美国最大的医疗保健系统。作为一个服务于900多万患者的系统，VHA会产生大量的数据，这些数据可以用来提高我们对各种疾病和患者护理实践的理解。Shimrit Keddem博士是宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院家庭医学和社区卫生助理教授，也是VHA健康公平研究和促进中心(CHERP)的核心调查员。*她在美国退伍军人事务部（VA）的工作地位于费城的Corporal Michael J. Crescenz医疗中心。
在NVivo的Between the Data博文的第38期中，Keddem博士与Stacy Penna博士讨论了定性和混合方法研究如何为美国退伍军人事务部（VA）的以患者为中心的护理做出贡献。本文阐述了Keddem博士关于通过基于研究数据的实施科学推动循证医疗保健实践的关键见解，以及如何使用定性数据分析软件来管理大型定性数据集。
以患者为中心的服务:医疗保健的文化转变
以患者为中心的护理是一种医疗实践哲学，在这种哲学中，个体患者的需求和期望的健康结果是从业者每一个决定的核心。根据2017年New England Journal of Medicine Catalyst的一篇文章，以患者为中心的服务包括以下特征:
• 从业人员合作协调患者服务并确保其可行性。
• 这些决策包括患者及其家属，既会考虑个人情况，也会考虑整个系统。
• 患者及其家属受益于及时和透明的信息共享，这可以帮助他们做出明智的决定。
• 从业人员尊重患者及其家属的价值观、文化传统、生活环境和偏好等。
• 患者护理的重点是病人的情绪健康以及身体舒适。
Keddem博士指出，以患者为中心的服务大约已有20年的历史，它采用以患者为中心的护理原则并且需要医疗系统内部的文化转变。在VHA，她的研究有助于体现和改善这种文化转变。
实施科学:将循证实践付诸实践
Keddem博士的大部分研究都使用到了实施科学将研究转化为实践。美国国立卫生研究院(NIH)的国家癌症研究所(National Cancer Institute)将实施科学定义为“研究促进循证实践、干预措施和政策在常规卫生保健和公共卫生环境中的采用和整合”。 换句话说，当研究表明某种类型的实践有助于改善护理时，实施科学帮助研究人员和从业者了解如何最好地将这种实践应用于现实世界。
“美国退伍军人事务部（VA）确实是实施科学的领导者之一，”Keddem博士说。实施科学以定性研究为基础，帮助临床主任和决策制定者了解从业人员的条件，以及可能阻碍成功实施新方法的障碍。
Keddem博士举了一个随机对照试验的例子，该试验展示了一种特殊类型的访谈技术，它在治疗中有助于减少病人的成瘾性。实施科学将研究需要采取哪些步骤并将该技术纳入现有实践中。然后，Keddem博士的团队将协助培训计划实施新技术的从业者如何调整他们的方法。
然后，从业者可以向她的团队提供反馈，说明实施进展如何，以及他们现在必须做出哪些调整才能使其发挥作用。就成瘾咨询技术而言，这可能看起来像是跟执业护士进行面谈，因为没有社会工作者或其他辅导员。
“我们将在我们和实施(变革)的人之间保持一个来回的沟通渠道，”Keddem博士解释说。“我们的目标就是让它尽可能发挥作用。”
为什么VA为研究人员和定性分析提供了丰富的环境
在VHA，Keddem博士既是一名独立调查员，也是一名定性方法学家。当她进行自己的研究时，她也会与VHA的工作人员和研究人员合作，一起设计他们的研究，选择他们的研究方法，并帮助他们访问工作中涉及到的定性研究软件和其他资源。她指出，虽然在美国退伍军人事务部进行研究看起来与在宾夕法尼亚大学或其他大学进行的研究类似，但他们有一个关键的区别——退伍军人事务部网络的规模和数据量。
在定量方面，退伍军人事务部的研究人员可以对数百万患者进行电子健康记录分析。在定性方面，有许多调查收集了患者和机构层面的数据。其中之一是患者医疗体验调查(SHEP)。SHEP倡议对于理解以患者为中心的服务非常重要。“这与患者满意度有关，它是以患者为中心的服务的重要组成部分，”Keddem博士解释说。
VA的研究人员也可以在VA的整个网络中进行他们自己的定性研究，包括实地考察、焦点小组和实地观察。Keddem博士还指出，VA的研究人员应当如何与全国各地的科学家和政策研究人员建立联系，提出问题并进行合作。对她来说，在这个庞大的系统中采用混合方法的研究方法有助于“整合研究参与者的声音，这样我们就知道我们的结论是基于我们的病人、提供者和工作人员的经验。”
Keddem博士指出，归根结底来说退伍军人事务部的研究是有益的，也是具有挑战性的，因为它专注于为患者带来更好的治疗结果。“他们真的希望这些治疗能对退伍军人产生尽可能直接的影响。”
使用QDA软件和分析工具来管理大型数据集
Penna博士呼吁大家关注Keddem博士基于VA数据发表的两项研究: 2018年的“Improving Patient-Centered Care: How Clinical Staff Overcome Barriers to Patient Engagement at the VHA”和2020年的“The Gears of Knowledge Translation: Process evaluation of the Dissemination and Implementation of a Patient Engagement Toolkit”。 用Penna博士的话来说，这两项研究都是“大规模且纵向的”，并纳入了数百次访谈和实地考察的定性数据。Keddem还博士解释了定性研究软件是如何在使这些研究可行方面发挥关键作用。
首先，她指出由于她的研究重点是卫生服务，因此涉及到时间限制——研究必须迅速完成，以便为患者提供结果。
“在这些庞大的项目中，我们确实有数百个数据点，我认为如果没有定性数据的工具的协助，我们是不可能做到的，”Keddem博士说。鉴于她的团队从2人到10人不等，NVivo和NVivo Collaboration Cloud等定性数据分析软件提供的协作和共享工具有助于保持工作有组织、有步骤地进行。
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Keddem博士解释说，只要采访一开始，我们的编码就开始了。“我们不会等到所有内容都转录出来才开始工作，因为我们会有数百个采访，这将是一个很大的积压。”
她的团队将在一些样本文本的基础上共同开发一个初始编码本，然后随着更多采访的到来，该编码本将得到完善。“最初的编码本只是一个草稿，”她补充说。“而这是需要经受检验的内容。”
定性研究软件在CHERP成功中的作用
Keddem博士举了一个例子来说明定性研究软件如何帮助她在2020年的论文“The Gears of Knowledge Translation: Process evaluation of the Dissemination and Implementation of a Patient Engagement Toolkit”中找到数据中的见解。
她和她的同事Judith Long和Rachel Werner博士收集了数百份访谈和现场记录，“但我们感兴趣的是，人们对定性访谈和我们的观察等的反应如何因设施特征而产生变化不同而不同。”
Keddem博士和她的团队能够根据一组设施特征来对每次访谈进行分类，例如根据SHEP数据，评估该设施在患者满意度方面的得分是高还是低。
“然后，我们可以奇迹般地让软件给我们这些矩阵数据，我们可以准确地看到[设施之间]的差异，以及人们如何根据这些特征回答问题”凯德姆博士说。
她还指出，用软件进行定性数据分析有助于消除研究人员对他们期望在工作中找到的东西可能存在的任何偏见。“我确实认为，该软件还能帮助我们减少偏见，减少直觉，更多地根据(数据)判断，”Keddem博士说。
Keddem博士的下一步计划
Keddem博士继续致力于通过实施科学改善退伍军人以病人为中心的服务。在VA健康服务职业发展基金的支持下，她目前正在开展一项大型的多年研究项目，那就是研究女性退伍军人中的性传播感染(STIs)筛查。
虽然该项目有多个研究目标并正在进行中，但迄今为止的一项成果有可能改善服务。“在25岁以下的女性中，只有22%的人接受了官方推荐的性传播感染检测，”Keddem博士解释说。
她的团队推荐了一种可以提高性传播感染筛查率的实施方法:当医生看到患者资料时，在患者健康记录中出现一个弹出提醒框。退伍军人事务部妇女健康办公室已经开始在其医疗记录中推出临床提醒。
“我们还有很长的路要走，但这是一个很好的结果，”Keddem博士说，“能以这种方式直接与临床手术和结果相联系，这是非常令人兴奋的。”
*Keddem博士在本文中表达的所有内容仅限于她自己的观点，并不一定反映退伍军人事务部或美国政府的立场或政策。
**资料来源:Scopus Data Analysis 2024