近日，国务院办公厅印发《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》。就此，记者采访了国家发展和改革委员会副主任、国务院医改领导小组办公室主任孙志刚。
问：当前社会上普遍认为，民生改革看医改，医改亮点又在基层，也就是说，基层综合改革在三年多来医改中取得成效最大，这次出台巩固完善文件，总体考虑是什么？
答：以基本药物制度为抓手，统筹推进综合改革，建立基层医疗卫生机构运行新机制是三年多来医改的重点和亮点，同时也是一项需要不断巩固完善的重点任务。首先，基本药物制度是一项全新制度，从无到有，涉及到基本药物遴选、生产、定价、招标、配送、使用、报销各个环节，是对基层医疗卫生机构药品供应保障体系的根本性变革，同时也对医疗机构和广大患者的用药行为产生深远影响。目前，这一制度虽然在基层实现了全覆盖，但还需要进一步巩固。其次，这次基层医改在实施基本药物制度的同时进行了配套的综合改革，在管理、人事、分配、补偿等方面初步建立了基层医疗卫生机构运行新机制。新机制运转过程中，出现了一些新情况新问题，稍有松懈就会出现摇摆和反复。可以说，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制正处于关键阶段。因此，“十二五”医改规划把这项改革确定为今后四年深化医改的三大重点任务之一。其三，我国幅员辽阔，区域间差距较大，这次医改的一个突出特点是，在总体框架下，容许各地结合实际，大胆探索。三年多来，各地对基层医改进行了有益的探索，许多成熟的做法需要在文件中加以明确和肯定。
根据“十二五”医改规划部署和国务院领导多次重要批示精神，医改办对基层医改存在的问题进行了全面梳理，就招标采购、分配激励、补偿政策、村医队伍建设、行业监管等内容进行了深入调研，形成初稿后多次征求了地方意见，召开国务院医改专家咨询会议听取意见和建议，召开医改办成员单位会议认真讨论修改，历时近一年时间完成了文件的起草工作。今年1月5日国务院医改领导小组第十二次全体会议审议通过。文件的总体考虑是，坚持保基本、强基层、建机制，保持基层医改政策的连续性稳定性，突出长效机制建设，对地方一些行之有效的创新做法给予了充分吸纳，对推进过程中出现的一些新情况新问题提出了相应的政策措施。文件的出台对巩固成果、完善制度、深化改革将发挥重要作用。
问：基本药物招标采购是实施基本药物制度的关键环节，文件从哪些方面对这项制度进行了完善？
答：对基本药物实行集中采购是许多国家为了降低药品价格、确保及时供应采取的通行做法。从各地实践看，通过建立和规范基本药物采购机制，大幅降低了药价，减轻了群众基本用药负担，有效保障了基层药品的质量和供应。据统计，已经实施基本药物制度并开展了规范集中采购的省份，基本药物实际销售价比制度实施前平均下降30%左右，工信部纳入统计的规模以上工业企业生产的药品占中标品种的63％，并有效遏制了过去基层药品采购渠道不正规，回收药、假劣药充斥市场的情况发生。但也要看到，在实施过程中也出现了一些新情况新问题，比如一些生产企业恶性竞争，有的药品配送不及时等。针对这些问题，文件重点从以下几个方面提出了改进措施：
在集中采购方面，要求各地在全面贯彻落实好国务院办公厅关于《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》（国办发〔2010〕56号）的基础上，对经多次采购价格基本稳定的基本药物试行国家统一定价；对独家品种实行国家统一定价，也可探索以省（区、市）为单位，直接与生产企业议定采购数量和采购价格；对少数基层必需但用量小、市场供应短缺的基本药物，采取招标定点生产等方式确保供应。
在完善“双信封”制方面，要求在经济技术标评审中，对药品质量、生产企业的服务和信誉等进行全面审查，将企业通过《药品生产质量管理规范（2010年版）》（GMP）认证作为质量评价的重要指标；在商务标评审中，对竞标价格明显偏低的药品进行综合评估，避免恶性竞争。优先采购达到国际水平的仿制药，激励企业提高基本药物质量。
在供应配送方面，基本药物配送原则上由中标生产企业自行委托药品批发企业进行配送或直接配送，并强调做好偏远、交通不便地区的药品配送服务。文件对一些地方利用邮政等物流行业服务网络覆盖面广的优势配送基本药物的做法给予了肯定，要求各地支持其在符合有关规定的条件下参与药品配送。
在资金支付方面，要求基本药物采购机构对基层医疗卫生机构基本药物货款统一支付，鼓励通过设立省级基本药物采购周转资金等方式优化付款流程，确保货款及时足额支付。同时，要求省级卫生部门加强对基本药物货款支付情况的监督检查，严厉查处拖延付款行为，并向社会公布。
在国家基本药物目录调整方面，提出了遴选基本药物要坚持防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则。对国家基本药物目录规定原则上每三年调整一次。由省级人民政府统一增补本省（区、市）目录外药品品种，要求从严控制增补数量，并禁止将权限下放到市（地）、县（市、区）或基层医疗卫生机构。在增补品种时，要充分考虑基层常见病、慢性病用药与当地公立医院用药的衔接问题。
同时，要求各地要严格执行诚信记录和市场清退制度，对于违法违规行为，要按照规定严肃查处并定期向社会公布。
问：加强基本药物使用和监管方面提出哪些要求？
答：基本药物制度是一项全新的制度，要真正落到实处，必须抓好使用和监管两个环节。只有医务人员愿意开、老百姓放心用，才能保证人民群众从这项制度中得到实惠。为此，文件从三个方面提出了要求：
一是加强培训，让医务人员愿意用。要求卫生行政部门要加强基层医务人员基本药物相关知识培训，把其作为基层医务人员竞聘上岗、执业考核的重要内容。
二是扩大覆盖面，让人人都能享受到。鼓励非政府办基层医疗卫生机构使用基本药物。在没有政府办基层机构的乡镇和社区，采取政府购买服务的方式落实基本药物制度，以确保每个乡镇、社区都有实施基本药物制度的基层医疗卫生机构。对农垦、林业等系统以及国有企事业单位（含公立医院）所属的基层机构实施基本药物制度，提出了可参照执行政府办基层医疗卫生机构相关政策，具体办法将另行制定。
三是加强质量监管，让群众放心用。严格基本药物各个环节的监管，依法查处不合格生产企业，规范流通秩序，严厉打击制售假冒伪劣药品行为。对基本药物实行全品种覆盖抽验和全程电子监管。定期发布质量公告。严格基本药物上市审批。完善中成药质量标准。
问：医务人员是医改的主力军，能否调动他们的积极性，事关改革的成败，文件推出了哪些新举措调动基层医务人员积极性？
答：回归和维护医疗卫生机构公益性是医改的基本方向，应当讲，基层医疗卫生机构回归公益性与吃“大锅饭”之间没有必然因果关系。三年多来基层医改的实践证明，只要综合改革落实到位，公益性与积极性、公平和效率并不冲突，可以相辅相成。但是，在新旧机制转换期间，如果只是简单地给予补助，而人事分配、考核监督机制等改革不到位，就有可能出现大锅饭，挫伤医务人员积极性。为进一步调动基层医疗卫生机构医务人员积极性，将重点采取以下措施：
一是深化编制和人事改革。核心是做好两方面的改革，一方面要明确基层医疗卫生机构法人主体地位，落实用人自主权。再就是要全面推行聘用制度和岗位管理制度，实行定编定岗不固定人员，变固定用人为合同用人，变身份管理为岗位管理。需要强调的是，文件专门提出实行“定编定岗不固定人员”，鼓励各地建立起能上能下、能进能出的竞争性用人机制。
二是加强对基层医疗卫生机构及其负责人的考核。创新考核制度，在保证基层机构坚持公益性方向的同时，又能高效运转。依托信息化手段，强化对基层机构的量化和效果考核，将考核结果向社会公开。同时，基层机构负责人一律采取公开选拔、择优聘任，实行任期目标责任制。主管部门对负责人进行考核，考核结果与其收入和任免挂钩。严禁将负责人的收入与基层机构的经济收入挂钩。
三是提高基层医疗卫生机构人员待遇。明确提出了基层机构在核定的收支结余中可按照规定提取职工福利基金、奖励基金。各地要从实际出发，在平稳实施绩效工资的基础上，结合医务人员工作特点，适当提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，体现多劳多得、优绩优酬。这里明确“结合医务人员工作特点”，就是鼓励各地采取更为灵活的分配方式，调动医务人员特别是骨干人员积极性。同时也提出，严禁将医务人员收入与药品和医学检查收入挂钩。文件还提出，对在基层机构工作的对口支援医务人员，地方政府给予周转房等生活保障，在职称晋升、社会荣誉等方面予以倾斜；对到艰苦边远地区基层机构服务的医务人员，按规定落实津补贴政策。对在农村地区长期从医、贡献突出的医务人员按国家规定给予奖励。
总之，深化人事分配制度改革，是巩固完善基层医改的重点，也是难点。希望各地按照中央提出的方向和原则，充分发挥基层首创精神，创造积累有益经验。
问：完善稳定长效的多渠道补偿机制方面有哪些安排？
答：2010年，国务院办公厅出台《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号），提出基层医疗卫生机构实施基本药物制度后通过政府专项补助、实施一般诊疗费以及足额补偿经常性收支差额等多渠道进行补偿的办法。从实践看，这项措施对建立基本药物制度，推动基层综合改革，保障新机制有效运行，发挥了关键性作用。对此，文件在总结三年多来各地关于政府办基层医疗卫生机构补偿做法基础上，对补偿渠道进行了细化，使补偿机制进一步完善定型，实现了常态化，从制度上保障了基层医疗卫生机构有效运转。主要从五个渠道对基层医疗卫生机构进行补偿：
一是落实财政对基层医疗卫生机构的专项补助经费。政府举办的基层机构基本建设和设备购置等发展建设支出，由政府根据基层机构发展建设规划足额安排。对基层机构人员经费（包括离退休人员经费）、人员培训和人员招聘等所需支出，由财政部门根据国家规定合理安排补助。
二是完善财政对基层医疗卫生机构运行的补助政策。中央财政已建立基本药物制度实施后对地方的经常性补助机制并纳入财政预算，支持地方完善财政对基层机构运行的补助政策，中央对地方补助标准随着经济社会发展相应提高。文件进一步要求，各省（区、市）要统筹使用中央财政补助资金，落实对基层机构运行的财政补助政策，将基层机构经常性收支差额补助纳入财政预算并及时足额落实到位，加大对困难地区财政转移支付力度。这里强调对“运行”的补助，就是要突出政府“保运行”的主体责任，将各级财政的责任明确和固定下来，形成合理和长效的财政分担机制。
在财政补助方式上，鼓励各地探索按服务数量或服务人口定额补偿的方式落实补助资金。这项措施是对现有补偿机制的完善，一些地方的实践也证明，这种做法对于调动基层机构服务的积极性、提升财政资金使用效益是有效的。文件还提出，有条件的地区可以实行收支两条线。
三是保障基本公共卫生服务经费。文件特别强调，要保障基本公共卫生服务经费。各级财政要及时足额下拨基本公共卫生经费，确保专款专用，不得截留、挪用、挤占。基本公共卫生服务经费要先预拨后考核结算，并随着经济社会发展相应提高保障标准。同时，基层机构承担的突发公共卫生事件处置任务由财政按照服务成本核定补助。
四是全面实施一般诊疗费。各地要结合实际合理确定一般诊疗费标准，原则上10元左右。要严格落实一般诊疗费医保支付政策，将其纳入基本医保门诊统筹支付范围。
五是发挥医保支付的补偿作用。扩大门诊统筹范围，合理确定医保支付范围和标准。医保支付比例要向基层医疗卫生机构倾斜，鼓励使用中医药服务。要推进医保支付方式改革，逐步建立激励与约束并重的支付制度。采取购买服务方式对基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务给予补偿。
问：我们注意到，医改三年多来，中央财政投入了七百多亿元用于基层医疗卫生服务体系建设，“十二五”期间为什么仍把基层医疗卫生服务体系建设作为重点，将从哪些方面提升基层服务能力？
答：医改三年多来，我们将财力重点投向了基层，构建了崭新的基层医疗卫生服务平台，基层医疗环境有了翻天覆地的变化，为筑牢网底从设施建设上奠定了基础。但必须清醒地看到，基层仍然是我国卫生事业发展的薄弱环节，历史欠账多，与人民群众看病就医需求还有不小的差距，强基层仍然是“十二五”期间改革的重点，要继续从软硬件两个方面加强基层服务体系建设。
一是明确基层医疗卫生机构基本功能。基层医疗卫生机构主要以维护辖区内居民健康为中心，使用适宜技术、适宜设备和基本药物，大力推广包括民族医药在内的中医药服务，综合提供公共卫生和基本医疗服务。鼓励有条件的地方探索推进乡村卫生服务一体化管理。
二是支持基层医疗卫生机构标准化建设。政府在每个乡镇办好一所卫生院。坚持政府主导，原则上每个街道或3-10万居民设置1所社区卫生服务中心。“十二五”期间，按照填平补齐的原则，重点支持边远山区、地广人稀的农村地区、少数民族地区乡镇卫生院建设，到2015年使基层机构达标率达到95%以上。实施基层中医药服务能力提升工程，加强基层机构中医科、中药房建设。
三是加强基层医疗卫生机构人才培养。加快推行全科医生制度，加强师资和培养培训基地建设，实施全科医生规范化培养和欠发达农村地区助理全科医生培训。继续做好全科医生转岗培训、农村订单定向医学生免费培养，实施全科医生特岗项目，确保如期实现基层机构全科医生配备目标。对志愿到中西部地区乡镇卫生院工作3年的高校医学毕业生，由国家补助（代偿）学费（助学贷款）。加大农村医务人员继续教育，对乡镇卫生院人员每5年进行一次全员岗位培训。深化对口协作，加强上级医院与基层医疗卫生机构之间的人才合作交流，建立定期巡诊和轮训机制。
四是转变基层医疗卫生服务模式。积极推进全科医生执业方式和服务模式改革试点，各地可结合实际合理确定到2015年全科医生签约人数与服务人口比例，逐步推行全科医生（团队）与城乡居民建立稳定的契约服务关系，提供连续服务。文件还提出，卫生等部门要加快制定分级诊疗规范，推进基层首诊负责制，建立健全分级诊疗、双向转诊制度，明显提高基层机构门急诊量占门急诊总量的比例。
五是推进信息化建设。以省（区、市）为单位统一组织规划，使信息系统逐步覆盖乡镇卫生院、社区卫生机构和有条件的村卫生室，统一技术规范和标准。强化信息系统在绩效考核和服务监管中的运用。
六是积极做好化解债务工作。地方政府是化债的主体。省级、市（地）级人民政府要加大对财政困难县（市、区）化解债务工作的资金支持力度。
问：村卫生室实行基本药物制度后，社会一直很关注乡村医生队伍建设问题，文件将采取哪些举措，稳定和优化乡村医生队伍？
答：村卫生室是农村三级医疗卫生服务网的网底，承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。中央领导高度重视村医队伍建设，多次就保障乡村医生的合理权益，筑牢农村卫生网底作出重要指示。在系统梳理总结各地经验和做法的基础上，文件提出了以下措施：
一是提高村卫生室服务水平。采取公建民营、政府补助等方式，支持村卫生室房屋建设和设备购置。同时，通过严格准入标准、建立定期免费培训制度、鼓励定向培养等措施，优化乡村医生队伍，力争到2020年乡村医生总体具备执业助理医师或以上资格。各地可结合实际建立乡村医生退出机制。
二是全面落实乡村医生补偿政策。明确村卫生室和乡镇卫生院的基本公共卫生服务任务分工和资金分配比例，原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，考核后拨付相应的服务经费，不得挤占、截留和挪用。各地要将符合条件的村卫生室纳入新农合定点，合理制定村卫生室一般诊疗费标准，并确定新农合支付标准和办法。村卫生室实施基本药物制度，中央财政已建立补助机制，地方各级财政要采取定额补助的方式给予专项补助，财政补助总体水平与当地村干部的补助标准相衔接。鼓励地方进一步提高对在偏远、艰苦地区执业的乡村医生的补助水平。
三是合理解决乡村医生养老问题。支持乡村医生参加城乡居民社会养老保险，按规定领取养老金。鼓励有条件的地方采取多种方式适当提高村医的养老待遇。地方政府可以采取补助等多种形式，妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题。
同时，针对乡村医生反映突出的执业风险问题，文件提出，各地要积极探索降低乡村医生执业风险、调解医患纠纷的有效措施。
国务院医改办公室将积极会同有关部门，推动落实相关政策，继续改善乡村医生待遇和执业条件，使他们能更好地为基层群众服务。
问：为何要专门强调加强基层医疗卫生服务监管，将采取哪些措施？
答：当前，基层医疗卫生机构的管理体制和运行机制已经发生重大变化。根据改革的新形势新要求，转变监管理念，丰富监管内容，创新监管方式，切实履行好监管职责，是一项刻不容缓的紧迫任务。为此，文件提出四个方面的要求：
一是加强卫生行业监管。县级卫生部门要落实主体责任，加大对基层医疗卫生机构的监督执法力度。对过度医疗、不合理使用抗生素、推诿病人、虚报公共卫生服务等违规行为的机构及人员，严格按规定予以通报、罚款乃至辞退、吊销执业证书等处罚；要严厉查处没有按照规定实行基本药物零差率销售的基层机构。文件提出，要建立问责制，对监管不力的，要严格追究相关责任人的责任。各地要设立监督举报电话，加强社会监督。
二是推行院（中心）务公开。基层医疗卫生机构要定期公开医疗服务信息、财务收支状况、医疗服务价格、基本公共卫生服务项目、政府专项资金使用和绩效考核情况等，主动接受社会监督。
三是发挥医保和价格的监督制约作用。医保经办机构对医疗服务行为和费用要实行实时监控，加大奖惩力度，严厉查处骗保行为。价格部门应加强对基层机构的收费检查，严厉查处乱收费、违规加价等行为。
四是加强医德医风建设。建立诚信制度和医务人员医德医风档案。促进基层医务人员与城乡居民建立和谐关系。
问：如何确保文件提出的各项措施落到实处？
答：为了增强政策的执行力，文件要求各地区、各有关部门做好三个方面的工作：
一是落实目标责任。各省（区、市）政府要尽快制订实施方案，并报国务院医改办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部备案。各有关部门要抓紧制订出台相关配套文件。各地、各有关部门要严格落实责任制，建立强有力的工作推进机制。
二是加强督导考核。各地要将基层医改任务完成情况纳入政府目标考核管理。各有关部门要加强协调配合，督促指导地方工作。国务院医改办公室会同有关部门定期开展督导检查，及时通报进展情况，对工作滞后的进行约谈，确保各项政策落到实处。
三是加强宣传培训。大力宣传基层医改政策，开展对从事医改的各级领导干部和基层医务人员的政策培训，进一步统一思想，凝聚共识，形成全社会支持医改、参与医改的良好氛围。