医保科普丨武汉市门诊慢特病如何报销？权威解答→

武汉市医疗保障局

今年我市门诊慢特病病种数量增至37种

从今年起，我市按照全省统一要求优化调整了门诊慢特病病种数量和结构。

增加病种类别。在我市原有门诊慢特病28类病种基础上新增9类病种，其中特病增加4类（地中海贫血、结核病、生长激素缺乏症、肝豆状核变性），慢病增加5类（慢性骨髓炎、支气管哮喘、特发性肺间质纤维化、阿尔茨海默病、慢性心力衰竭），总病种数量从原有28类增至37类（其中，慢性肾功能衰竭包含慢性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭透析，分别列为门诊慢性疾病和门诊特殊疾病两类，医保待遇按38类计算）。

增加细分病种。门诊特殊疾病中，器官移植抗排异治疗病种中增加了骨髓移植、心移植、肺移植、肝肾移植、干细胞移植、角膜移植术后抗排异治疗6个细分病种。

部分门诊慢特病病种报销待遇提高

目前，我市门诊特殊疾病报销比例为职工医保在职职工89%（退休职工为91.2%）、城乡居民医保报销比例为70%（大学生为90%），不单独设置年度支付限额，与普通门诊、门诊慢性病、住院等医疗费用报销待遇合并计算。

门诊慢性疾病报销比例为职工医保在职职工80%（退休职工为85%）、城乡居民医保报销比例为70%（大学生为90%）。对“脑瘫”病种调整年度支付限额，其中职工医保为10000元/年、城乡居民医保为8500元/年。

患有多个门诊慢性病的参保人，在待遇水平最高的慢性病限额的基础上，每增加一个病种，慢性病累计支付限额增加该病种限额标准的50%，且单个病种报销额度不超过该病种的年度支付限额。

此外，在医保政策衔接上，我市参保人门诊慢特病待遇、普通门诊统筹、城乡居民“两病”用药保障、湖北省“单独支付”药品政策可分别享受相应的医保待遇。在一个年度内，参保人享受的待遇累计不超过基本医疗保险年度最高支付限额。

门诊慢特病病种准入标准实行分类管理

目前，全市已统一门诊慢特病经办规程。对诊断明确、可以直接认定的病种实行备案管理；不能直接认定、需要专家鉴定的病种实行准入管理。相关病种不重复享受医保待遇。

备案管理病种：对于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等病种，原则上经我市三甲定点医疗机构明确诊断的，由确诊医疗机构医保办核实后，区医保经办机构按规定办理门诊慢特病待遇享受资格登记备案。

准入管理病种：对于其他门诊慢特病病种或备案管理病种未经我市三甲定点医疗机构明确诊断的，经鉴定医疗机构鉴定后，区医保经办机构根据鉴定意见进行审核确认，并按规定办理门诊慢特病待遇享受资格登记。

年底将新增5种门诊慢特病

纳入医保跨省直接结算

今年9月，国家医保局会同财政部发布消息，年底前，将慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎和强直性脊柱炎5种门诊慢特病相关治疗费用将新增纳入跨省直接结算范围。

此前，武汉市作为参保地和就医地已双向开通高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。

我市已认定上述5种门诊慢特病资格的参保人通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、国务院客户端小程序、鄂汇办APP、湖北政务服务网等线上渠道或全市辖区医保经办大厅、各乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）便民服务中心申请办理异地就医备案后，可在外省开通门诊慢特病跨省结算的定点医疗机构直接结算。外地已认定上述5种门诊慢特病资格的参保人员备案后，也可在我市开通门诊慢特病跨省结算的定点医疗机构直接结算。

门诊慢特病如何申报？怎样就医？