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更低的血压目标，是否能为2型糖尿病患者带来更大的心血管获益？
撰文｜尼莫
在高血压和糖尿病共存的患者中，血压控制到什么水平才能真正保护心血管健康？今年的美国心脏协会（AHA）年会上，这一问题终于有了新答案。由上海交通大学医学院附属瑞金医院院长宁光院士及其团队主导的一项重磅研究——BPROAD研究（研究结果同步发表于《新英格兰医学杂志》），以“强化血压控制”为主题，成为大会的开场报告，引发了全场热议。
这项研究针对2型糖尿病患者，探索将收缩压目标设定为120mmHg以下是否能显著降低心血管事件的风险。它的结果可能改变目前的血压管理策略，并对未来指南修订产生深远影响。
现场演讲照片
悬念背后：2型糖尿病患者的血压控制难题
高血压和2型糖尿病的结合被称为“心血管杀手的完美搭档”，这并非危言耸听。研究表明，2型糖尿病患者的心血管风险较普通人高出2至3倍，而有效的血压管理可以显著降低这一风险。但问题是：血压控制到什么水平才算最佳？
传统观点认为，将收缩压控制在140mmHg以下已经足够，但随着研究深入，部分科学家提出，是否可以进一步降低血压，比如将目标设定为120mmHg以下？这一大胆的假设引发了激烈的讨论，而本次大会中的BPROAD研究正是针对这一问题的一次大胆尝试。
研究设计
研究纳入12,821名年龄≥50岁、伴高血压和心血管疾病高风险的2型糖尿病患者，研究人员将这些患者随机分为两组：
•强化治疗组：收缩压目标<120mmHg，采取更积极的降压治疗。
• 标准治疗组：收缩压目标<140mmHg，采用常规降压治疗。
研究中位随访时间为4.2年，主要观察指标为心血管事件的复合终点，包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡。研究同时记录了不良事件，如低血压和急性肾损伤等。此外，还特别记录了治疗相关的不良事件，以衡量强化治疗的潜在风险。
结果揭晓：更低的血压目标能带来什么？
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总体结局比较
强化治疗在降低卒中（尤其是非致死性卒中）风险方面表现出显著优势[ 风险比（HR）0.59，P=0.01]，但在非致死性心肌梗死、全因死亡或心血管死亡等其他主要和次要终点上未观察到显著差异。此外，强化治疗的全因死亡率略高于标准治疗组，虽然未达统计学显著性。
图1：两组主要结局与次要结局发生率对比
注：HR表示强化治疗组与标准治疗组心血管事件的风险对比，HR<1代表强化治疗有益。
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血压控制效果
研究期间，强化治疗组在随访初期迅速将收缩压降低至目标水平，并维持在平均121.6mmHg，而标准治疗组的收缩压平均为133.2mmHg。强化治疗组与标准治疗组的收缩压差异（~12mmHg）在整个随访过程中始终保持稳定，这为观察血压目标对心血管事件的影响提供了良好的基础。
图2：两组患者随时间血压变化的趋势
3
心血管事件发生率
强化治疗组的主要心血管事件发生率为1.65%/年，显著低于标准治疗组的2.09%/年，表明强化治疗可降低约21%的心血管事件风险（HR 0.79；95% CI 0.69-0.90；P<0.001）。
图3：两组患者主要终点事件的Kaplan-Meier曲线
这项研究的Kaplan-Meier分析展示了强化治疗组（Intensive）与标准治疗组（Standard）在不同心血管事件终点上的发生比例随时间变化的情况，包括主要终点事件（A）、非致死性卒中（B）、非致死性心肌梗死（C）和心血管死亡（D）。强化血压控制对非致死性卒中具有显著保护作用（事件率降低41%，P=0.03），但在主要复合终点、非致死性心肌梗死和心血管死亡等方面未表现出统计学显著优势。
尽管强化治疗降低了总体心血管事件发生率，但其临床效益集中在卒中的预防上，而对其他终点的作用较为有限，可能与基线风险较低或随访时间不足有关。这表明，强化血压控制在2型糖尿病患者中需因人而异，特别适用于卒中高风险患者，而对其他心血管风险较低的患者，其临床收益尚需进一步验证。
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不良事件发生率
该研究中，强化治疗组的不良反应发生率略高于标准治疗组，尤其是低血压和高钾血症的风险有所增加，但总体差异未达到统计学显著性。强化治疗组未观察到急性肾功能衰竭或其他严重不良事件的显著升高。
“代价与收益之间的平衡术”：
强化治疗中的不良事件评估
在这项研究中，强化血压控制虽然在卒中等心血管事件预防上表现出一定优势，但其潜在的不良事件也值得关注。数据显示，强化治疗组中低血压和高钾血症的发生率略高于标准治疗组，这可能与更严格的血压目标导致的药物使用增加有关。然而，强化治疗并未显著增加急性肾功能衰竭或其他严重不良事件的发生率。
这一结果提示，尽管强化治疗有助于改善某些临床结局，但其临床推广需要在收益与风险之间找到平衡点。特别是在体弱、合并多种疾病的患者中，应谨慎选择更严格的治疗方案，同时加强不良事件的监测和管理，以确保治疗的安全性和有效性。这也再次强调了个体化治疗的重要性。
总结
• 强化血压控制（收缩压目标<120mmHg）在降低2型糖尿病患者卒中风险方面效果显著，但其对其他心血管事件的作用有限。
• 临床应用中需权衡收益与风险，加强对不良事件的监测，特别是老年及体弱患者。
• 这项研究为未来心血管疾病防治提供了重要参考，可能对血压管理指南修订产生深远影响。
参考资料：
[1] Bi Y, Li M, Liu Y, et al., for the BPROAD Research Group. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2024 November 16. (Epub Ahead of Print)
责任编辑丨 银子