2024年3月，家住北京郊区的低保户刘叔叔被确诊为胃癌，手术和化疗费用预估超过30万元。家境清贫的他面对预估的高昂手术费用，怕拖垮这个家庭，犹豫是否接受治疗，直到后来女儿告诉他：“爸，您别担心，咱们有大病保险制度，是可以报销一部分费用的。”最终，刘叔叔顺利完成手术，个人仅承担4.8万元治疗费用。

这背后，正是大病保险制度在托底。但据了解，这项与基本医保深度绑定的“隐藏待遇”，许多人直到患病才知晓它的存在。

从“隐形”到“救命”的关键机制

大病保险是国家在基本医保基础上建立的补充保障机制，所有参加城乡居民医保、城镇职工医保的参保人均可自动享受（无需额外缴费）。它的核心功能是对高额医疗费用进行“二次报销”，防止因病致贫。制度设计中包括：

无需额外缴费，随基本医保自动覆盖

参考居民人均可支配收入50%设定

费用越高报销比例越高

2023年全国实现“一站式”即时结算，报销时长从45天缩至实时

与基本医保不同，大病保险的报销规则更聚焦于“费用”而非“病种”。以2024年北京市政策为例，当参保人年度内累计自付的医保目录内费用超过30404元时，超出的部分可按60%-70%分段报销，且上不封顶。这意味着，无论是癌症手术、罕见病治疗，还是多次住院产生的叠加费用，只要达到起付线，就能触发报销。

如何理解基本医保

和大病保险的报销逻辑？

要读懂大病保险的“二次报销”逻辑，必须将其与基本医保一起，视作阶梯式保障体系——两者通过差异化的报销规则形成互补，共同抵御灾难性医疗支出的冲击：

1.起付线与累计方式：基本医保按次计算门诊/住院起付线，而大病保险按年度累计自付费用。例如，基本医保的门诊起付线可能是每次就诊的一定金额，而大病保险则是在整个年度内累计自付费用达到起付线后开始报销。

2.报销比例与费用分段：基本医保报销比例受医院等级限制，大病保险则对高额部分进行报销，采用“分段递增”报销策略。这意味着，随着医疗费用的增加，大病保险的报销比例也会相应提高，从而更有效地减轻患者的经济负担

3.保障范围与病种限制：基本医保通常有明确的保障范围，包括特定的疾病和治疗项目，而大病保险则更侧重于高额医疗费用的保障，不限定具体病种。只要患者的自付费用达到起付线，无论是治疗癌症、心脏病还是其他疾病，都可以享受大病保险的报销。

避免四大误区

激活“隐形报销”

尽管大病保险已覆盖全国超95%的参保人，但调查显示，仍有不少的参保人存在认知误区：

误区一：“必须得了癌症才能用”

真相：任何疾病的自付费用累计超标均可触发。大病保险并不局限于某些特定的重大疾病，而是以医疗费用为判定标准。

误区二：必须住院才能累计费用

真相：北京、上海、广州等38个城市已试点将高血压、糖尿病等门诊慢特病费用纳入累计范围。这意味着，参保人在门诊治疗这些慢性疾病时所产生的费用，也可以累积到大病保险的报销范围内。

误区三：“需要自己申请才能报销”

真相：2024年全国已实现“自动累计、刷卡直报”。患者在定点医院结算时，系统自动计算基本医保和大病保险报销金额，无需单独申请。

误区四：“异地就医不能享受优惠”

真相：跨省就医时，只要提前在“国家医保服务平台”App备案，起付线和报销比例均按参保地政策执行。

来源｜国家医保局微信公众号